南通：市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》的通知
文章来源：中国干部网    作者：    发布时间：2015-12-03 22:38    点击量：1222    大 中 小

　　《关于建立基本照护保险制度的意见(试行)》已经2015年9月30日市十四届人民政府第54次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻执行。

南通市人民政府

　　2015年10月16日

　　关于建立基本照护保险制度的意见(试行)

　　为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系，根据《江苏省政府关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔2014〕39号)精神，结合我市实际，现就建立实施基本照护保险制度(以下简称“照护保险”)提出如下试行意见。

　　一、指导思想和基本原则

　　(一)指导思想

　　深入贯彻落实党的十八大、十八届三中全会精神，坚持“以人为本，统筹安排”，培育发展社会化照护服务市场，建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、适合市情的照护保险制度，减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期照护的事务性及经济负担，努力提高参保人员的生活质量和人文关怀水平，共享南通经济社会发展成果。

　　(二)基本原则

　　照护保险的建立和实施与本市经济社会发展水平和各方承受能力相适应，保障基本照护需求，坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善;照护保险与医疗保险相对独立、相互衔接，实行分类管理。

　　照护保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，独立核算、专款专用，接受社会监督。

　　二、覆盖范围、基金筹集标准及方式

　　(一)覆盖范围

　　照护保险参保对象为市区(崇川区、港闸区、市经济技术开发区)范围内的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。

　　(二)基金筹集标准

　　照护保险建立初期，保险基金按照我市上年城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定，筹集标准暂定为每人每年100元，其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元。

　　基金筹资标准参照城镇常住居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市政府适时调整。逐步提高个人缴费、政府补助在筹资总额中的比重。

　　(三)基金筹集方式

　　照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。

　　个人缴纳部分，参加职工基本医疗保险的人员，由市医疗保险经办机构统一从医疗保险个人医疗账户中划转;参加居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳，其中未成年人(含在校学生)以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员(1~2级)由政府全额补助，个人无需缴纳。

　　医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加照护保险的职工医保和居民医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集。

　　政府财政补助部分，由市财政于每年年初一次性划入。

　　照护保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金。

　　三、保险待遇

　　(一)享受保险待遇条件

　　因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。

　　根据照护保险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大保障范围，适时将中度失能人员及失智老人纳入保障。

　　(二)待遇保障范围

　　参保人员接受下列定点服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付：

　　1.参保人员在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的。

　　2.参保人员接受定点照护服务机构提供的上门照护服务的。

　　3.参保人员符合以下情形之一，入住定点照护服务机构中的医疗机构照护床位接受照护服务的：

　　(1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

　　(2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

　　(3)因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;

　　(4)患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理，需要长期支持治疗的。

　　照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

　　(三)待遇保障标准

　　经照护保险经办机构评定，符合享受待遇条件的人员，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付：

　　1.在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受基本医疗保险住院待遇。

　　2.在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%。

　　3.接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。

　　四、结算办法和流程

　　(一)结算标准

　　照护保险经办机构对定点照护服务机构照护床位符合规定的照护费用，实行床日包干管理，按床日定额结算，床日费标准目前暂定为70元(可按医院、护理院、养老院分档)。定点照护服务机构应根据患者病情合理提供照护服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员。

　　参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日定额结算。

　　定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务，在支付标准范围内按实结算。

　　(二)结算流程

　　参保人员凭本人社会保障卡接受定点照护服务机构照护服务，照护服务终结后，照护服务费用通过社会保障卡联网结算。照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构;应由照护保险基金支付的费用，由照护保险经办机构与定点照护服务机构按月结算。

　　照护保险经办机构应严格审核定点照护服务机构发生的照护服务费用和服务质量，不符合规定的，照护保险基金不予支付;符合规定的，可预留一定比例的服务质量保证金，于年终考核结算。

　　五、定点照护服务机构管理

　　(一)资格准入

　　具备本市医疗保险定点资格的医院、护理院、社区卫生服务中心，以及具备相应医疗资质或与定点医院、护理院、社区卫生服务中心签订合作服务协议的养老服务机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，均可申请为定点照护服务机构。经营规模较大、有资质的照护服务人员数量较多，能提供符合照护标准服务的企业，也可申请为定点照护服务机构，提供居家照护服务。

　　人力资源社会保障部门参照南通市定点医疗机构管理办法的相关要求，对定点照护服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，经审核确认后颁发相关资格证书和标牌，并建立定点照护床位备案管理制度。

　　(二)退出机制

　　定点照护服务机构违反照护保险服务协议，造成照护保险基金损失的，由照护保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停照护保险服务、解除照护保险服务协议;情节严重的，由市人力资源社会保障部门取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　(三)协议管理

　　照护保险服务实行协议管理，照护保险经办机构与定点照护服务机构应签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围。定点照护服务机构应按照协议约定提供照护服务，规范服务流程和服务行为，提供的服务要符合服务标准，尤其要尊重参保患者的生命尊严，突出对参保患者的人文关怀，尽可能地为参保人员提供适宜、安宁的长期照护服务。

　　六、工作要求

　　照护保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新，对于促进我市经济发展与社会安定和谐具有重要意义。各级要高度重视，加大推进、管理与监督力度。

　　(一)加强领导，明确职责分工

　　崇川区、港闸区、市经济技术开发区要做好居民的参保缴费工作，组织协调参保人员申请、评定等工作，加强区域内养老机构及居家养老、照护工作的推进。

　　市人力资源社会保障部门为照护保险主管部门，负责照护保险的组织实施，会同有关部门拟定照护保险基金筹资标准报市政府，制定照护保险实施办法和实施细则，明确评定复审标准、待遇支付项目、基金支付标准，以及照护服务机构准入与管理、照护服务标准与评价考核、费用结算管理、最低缴费年限与待遇享受等规定，并随经济社会发展和照护保险基金承受能力适时调整、完善。

　　照护保险经办机构应严格按规定做好资金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。充分发挥市场作用，通过政府购买服务方式引入第三方或探索委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，通过政府招标，委托有资质的专业机构参与经办，提高基金使用效益和工作效能。

　　财政部门要将照护保险专项补助资金纳入同级财政预算，并加强对基金筹集、管理和使用的监督项目。照护保险建立之初，市财政安排信息系统研发建设、运营硬件建设、人才队伍建设等工作的启动资金。民政、老龄委等部门要做好照护保险与老年服务的衔接工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的管理、规范医疗机构的照护服务行为，不断提高护理服务质量。市总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责配合做好照护保险的有关工作。

　　各部门要加强沟通协作，强化照护保险工作的指导和检查，及时总结、评估试行过程中遇到的问题并及时向市政府报告。

　　(二)强化监督，确保运行规范

　　照护保险主管部门、照护保险经办机构，应依托市金保工程建立符合照护保险特点的照护保险经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范照护保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。具体监管或稽核办法，由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

　　(三)加大扶持，培育照护市场

　　大力发展社会化照护服务市场，符合规定的照护型床位，政府给予建设、运营补贴，鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的照护病区及照护床位，鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的照护服务人员，培养具有较高水平的照护人员队伍，对符合规定的给予培训补贴和入职补助。推进服务人员持证上岗，提高照护服务质量。从制度和政策上保障照护人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，稳定照护人员队伍，推进照护保险事业发展。

　　本意见自2016年1月1日起试行，各县(市)、和通州区可结合本地实际，按照本意见制定具体标准并组织实施。